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申報人

信息

姓名

聯(lián)系電話

居住社區(qū)

        街道        社區(qū)

是否

鹽田戶籍

□是   □否

居住地址

申報內(nèi)容

需解決的困難：　　　　　　　　　　　　　　　                                                                                               　　　　　　　　

事由說明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請人簽字：                       

日期：                       

民意表達工作室審核意見

（是否屬實）

備注